"ประสบการณ์ที่ดี ที่ควรมาปรับใช้กับบ้านเราคือ
การที่แพทย์ให้ autonomy แก่ผู้ป่วยอย่างเหมาะสม
ทุกอย่างต้องบอกผู้ป่วยเป็น priority
ทั้งข้อมูลเกี่ยวกับโรค ทางเลือก และโอกาสในการรักษา
แพทย์มีหน้าที่ในการให้ข้อมูล แต่ท้ายที่สุดยอมรับการตัดสินใจของผู้ป่วย
และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยหา second opinion ได้อย่างอิสระ"
Q: รบกวนแนะนำตัวหน่อยครับ
ชื่อ กฤษฎา วุฒิการณ์ ชื่อเล่น “ใหญ่” ครับ
จบแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ครับ
จบ พบ. แล้วก็เรียนอายุรศาสตร์ต่อที่เชียงใหม่ ตอนเรียนอายุรศาสตร์ก็ค่อยๆ สอบ USMLE ไปเรียนต่อที่อเมริกาครับ ก็พเนจรร่อนเร่ไปเรื่อยๆ หลายที่ เรียน medicine ใหม่ 3 ปี แล้วเรียน hematology/oncology ต่อ 3 ปี แล้วปิดท้ายด้วย hematopoietic stem cell transplant 1 ปีครับ
ตอนนี้ทำงานอยู่ที่สาขาวิชาโลหิตวิทยา ฝ่ายอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สังกัดสภากาชาดไทย ครับ
Q: ขอเรียกว่าพี่ใหญ่นะครับ:
ดีครับ อย่าเรียกว่า อาจารย์ใหญ่เลย (ฮา...)
Q: ตอนนี้พี่ทำงานยังไงแบบไหนบ้างครับ แล้วดูคนไข้แบบไหนครับ
ตอนนี้เป็นอาจารย์ Junior staff ของสาขาวิชาโลหิตวิทยา งานหลักๆ ก็แบ่งเป็นสามอย่างคือ งานบริการ (ดูแลผู้ป่วย) ซึ่งเป็นงานหลัก, งานการเรียนการสอน (นิสิต และแพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์ และอายุรศาสตร์สาขาโลหิตวิทยา) แล้วก็งานวิจัยซึ่งพยายามเจียดเวลามาทำตามอัตภาพ และกำลัง ส่วนงานบริหารจัดการยังโชคดีไม่ค่อยมากเท่าไหร่ครับเพราะว่ายังเป็นอาจารย์เด็กอยู่
ผู้ป่วยที่ดูแลส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยา และผู้ป่วยที่รักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดครับ
Q: คิดว่าการเทรน ในไทยและอเมริกา แตกต่างกันอย่างไรครับ แล้วแบบไหนมีข้อดีข้อเสียยังไงครับ
คิดว่าหลักๆ ไม่ต่างกันเท่าไหร่ครับในแง่ของเนื้อหา อาจจะมีความแตกต่างกันบ้างในแง่ของโรคบางโรคที่อาจพบต่างกัน และความสามารถในการสืบค้นหาสาเหตุของความผิดปกติของผู้ป่วยจาก resource ที่มีต่างกัน แต่ที่ต่างกันมากคิดว่าความเป็นองค์รวมของการดูแลผู้ป่วย และวัฒนธรรมการเรียนรู้ ที่อเมริกาการดูแลผู้ป่วยทุกอย่างมีความชัดเจนค่อนข้างมาก โดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ผู้ป่วยมีสิทธิรับรู้ และมีส่วนร่วมในการตัดสินใจค่อนข้างมากในแผนการรักษา ตลอดจน wish ผู้ป่วย การดูแลผู้ป่วยมีความ multidisciplinary มากอาศัยการประสานงานจากหลายๆ ฝ่ายไม่เพียงเฉพาะแพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ case manager, physical therapist, occupational therapist และทีมสนับสนุนมากมาย ทุกคนมีบทบาทชัดเจน แพทย์เจ้าของไข้รวมถึง medical student, resident มี authority ค่อนข้างมาก มี autonomy สูงคอยประสานรวบรวมข้อมูลจากทุกฝ่าย ทั้งจาก consult team ต่างๆ เพื่อวางแผนการรักษาให้ผู้ป่วยร่วมกันเป็นทีม การเรียนรู้ของแพทย์เป็นลักษณะ active learning และ interactive ค่อนข้างมาก เวลา round bedside อาจารย์ไม่ได้สอนมาก แต่ round ไปด้วยกัน อาจารย์อาจจะไม่รู้ทุกอย่าง แต่ชี้นำให้เราไปหาข้อมูลเพิ่มได้เพื่อมาแลกเปลี่ยนความรู้กันเนื้อหาที่แลกเปลี่ยนกันส่วนใหญ่อ้างอิงจาก journal แต่ความรู้ทั่วไปก็อ่านกันตาม standard manual ในส่วนของ formal core lecture นั้นมีไม่เยอะมาก กิจกรรมส่วนมากเป็นลักษณะ morning report, grand round, morbidity mortality ซึ่งเรียนรู้จากอาจารย์ผู้เชี่ยวชาญ และ chief resident เป็นคนรับผิดชอบ (สำหรับ chief resident นั้นเป็น extra year มีบทบาทรับผิดชอบการเรียนการสอนมาก) โดย conference พวก grand round, MM, CPC จะเป็นอะไรที่เปิดหูเปิดตา เปิดโลกทัศน์มาก ระบบการทำงานนั้นส่วนมากแยกเวลางานกับเวลาส่วนตัวค่อนข้างชัดเจน และมีระบบการปรึกษานอกเวลาราชการให้กับผู้ป่วยที่ชัดเจน แต่ข้อด้อยของการ training ในอเมริกาก็มีบ้างคือการวินิจฉัย/การรักษาผู้ป่วยนั้นบางครั้งถูกกำหนดด้วยหลายปัจจัย โดยเฉพาะ legal issue และ health care cost ทำให้หลายครั้งการดูแลผู้ป่วย จะเห็นวัฒนธรรมการทำสิ่งต่างๆ เพื่อ overprotect ตัวเองมากๆ หรือบางครั้งไม่ต้องใช้สมองคิดเท่าไหร่ทำไปตาม protocol ส่งตรวจหว่านแหทุกอย่าง consult เยอะ หาคำตอบโดยเร็วที่สุด และเวลาในการ training ส่วนหนึ่งใช้ไปกับการ document medical record ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องรับผิดชอบทั้งในแง่ reimbursement และ legal aspects
Q: ช่วยเล่าเรื่องสนุกๆ ตอนเทรนในอเมริกามาสักเรื่องได้ไหมครับ
ก็เป็นตอนที่อยู่ที่ University of Minnesota ซึ่งเมือง Minneapolis/Saint Paul นั้นได้ชื่อว่า เป็นเมืองที่มีชาวม้งมากเป็นอันดับสองของโลก รองจากไทย มี immigrants ชาวม้งมาก ซึ่งก็จะมีคนไข้ม้งมาอยู่เรื่อยๆ ซึ่งจริงๆ โรงพยาบาลก็จะมีล่าม แต่ในหลายๆ ครั้งที่ล่ามอาจไม่ available หลายๆ ครั้งที่เราถูกตามให้ไปเป็นล่ามสื่อสารกับผู้ป่วยชาวม้งให้กับเพื่อนที่อยู่ต่างทีมที่มีผู้ป่วยชาวม้งในสายนั้น จนเป็นที่รู้กันว่าถ้าตามล่ามไม่ได้ให้ตามกฤษฎา กับอุบลวรรณให้มาแปลได้ คือจริงๆ ชาวม้งส่วนมากพูดภาษาไทยได้เพราะเค้าโตที่ตะเข็บชายแดนไทย คือจริงๆ ก็พูดภาษาไทยกับผู้ป่วย
Q: คิดว่าเด็กไทย และเด็กเมกัน ทั้ง นศพ และ เรสิเด้น แตกต่างกันยังไง
นิสิตของ US ส่วนมาก มีความเป็นผู้ใหญ่ และรับผิดชอบค่อนข้างสูง ส่วนหนึ่งนิสิตเรียนจบปริญญาตรีมาแล้ว มีความมั่นคงทางอารมณ์ในระดับหนึ่ง และค่าเล่าเรียนแพงมาก ส่วนมากทุกคนมีเป้าหมายที่ชัดเจนว่าต้องการเรียนรู้อะไร ในระดับชั้นคลินิกนิสิตจะได้รับมอบหมายให้เป็นเจ้าของไข้และมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเป็นส่วนหนึ่งของทีม สั่งการรักษาแก่ผู้ป่วยค่อนข้างมาก ระบบเปิดโอกาสให้นิสิตได้คิด และได้มี autonomy ค่อนข้างมาก ข้อต่างคือโอกาสในการทำหัตถการต่างๆ ค่อนข้างน้อย คือแทบจะไม่ได้ทำเลย นอกจากนี้การจบแค่ MD โดยไม่ได้ต่อ resident ไม่มีประโยชน์เพราะก็ practice ไม่ได้อยู่ดี
Resident นั้นอาจจะไม่ต่างกันมากในแง่หน้าที่รับผิดชอบ แต่ความสัมพันธ์กับ staff เหมือน colleagues และส่วนมากแนวความคิดชัดเจนใน career goal resident หลายๆ คนจะมีความตั้งใจที่จะเรียนต่อสาขาเฉพาะทาง ซึ่งบางคนจะมีความสนใจ และมีความรู้เชิงลึกมากๆ ในสาขาที่ตนสนใจ แต่อาจจะไม่รู้เรื่องเลยในสาขาที่ตนเองไม่สนใจ resident พวกนี้ส่วนใหญ่มีความเป็น active learner สูงรู้เป้าหมายของตัวเองชัดเจน เป็นฝ่ายเข้าหาอาจารย์ถ้ามีความสนใจในการทำวิจัยด้านที่ตนสนใจเพื่อเสนอ idea ในแง่ของการทำงาน และการเรียนresident มี autonomy ในการตัดสินใจมากในฐานะ primary doctor เจ้าของไข้ ซึ่งในโปรแกรม University based ต้อง deal กับหลาย specialty มาก โดยเฉพาะตอน round ward และในฐานะ resident จะเชื่อ consultant หรือไม่ก็ได้ consultant มีหน้าที่ให้ความเห็น ไม่มีสิทธิเขียน order ตามมารยาท
ส่วนการศึกษาในระดับ fellowship นั้นจริงๆ บทบาทเราเหมือน acting staff หลายๆ ครั้ง ที่ยังมี back up เราตัดสินใจ ประสานระหว่าง primary team กับ อาจารย์ การเรียนการสอน (อย่างน้อยในที่ๆ ตัวเองเรียนมา) core lecture มีบ้างแต่ค่อนข้างน้อยมาก ส่วนมากเป็น active learning อ่านมา discuss อ่านมา present มีโอกาสได้ involve ใน research หรือ conduct research ของตัวเองมาก เรียนรู้จาก research ของตัวเองเพื่อน fellow และ staff บางสถาบันในระดับ fellow ต้องหา grant ในการทำ research ของตัวเอง
Q: พี่คิดว่า ถ้ามีโอกาสหยิบยกข้อดีของ การระบบการเทรนนิ่ง/การทำงานเป็น attending ในอเมริกาที่อาจจะมาปรับใช้กับที่ไทยได้มาก สัก 3 ข้อ มีอะไรบ้างครับ
- ข้อดีที่คิดว่าน่าจะเอามาปรับใช้
ระบบการส่งเวร และการดูแลผู้ป่วยหลังเวลาราชการ โดยเฉพาะการดูแลผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยที่มีปัญหานอกเวลาราชการสามารถมี resource ในการสอบถามปัญหาของตัวเองได้โดยติดต่อแพทย์เวรทางโทรศัพท์ผ่านระบบ triage system โดยที่อาจเป็น fellow หรือ nurse triage ในการตอบปัญหานอกเวลาราชการ และชี้แนะผู้ป่วยให้ปฏิบัติตามข้อแนะนำได้เหมาะสมในกรณีฉุกเฉิน
การดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม และ multidisciplinary ในที่นี้ไม่ได้หมายถึงเฉพาะดูแลเฉพาะโรค แต่ดูแลถึงองค์ประกอบรายล้อม และองค์ประกอบทางสังคม ซึ่งมีความร่วมมือกันกับบุคลากรหลายฝ่าย เช่น นักกายภาพบำบัด เพื่อดูว่าผู้ป่วยมีความปลอดภัยที่จะกลับบ้าน นักสังคมสงเคราะห์ และ case manager ที่คอยประสานการดูแลผู้ป่วยหลังออกจากโรงพยาบาล เช่น home support หรือความจำเป็นในการติดตามหลังออกจากโรงพยาบาล ซึ่งการดูแลในลักษณะนี้เป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วย และเป็นการฝึก trainee ให้มีความคิดอย่างเป็นระบบ
การที่แพทย์ให้ autonomy แก่ผู้ป่วยอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะ chronic care อาจเป็นเพราะผมเรียนมาเกี่ยวกับโรคมะเร็งซึ่งมีความชัดเจนมากที่ว่าผู้ป่วยต้องรับรู้ทุกอย่างเกี่ยวกับโรคของตนเอง ทุกอย่างต้องบอกผู้ป่วยเป็น priority ทั้งข้อมูลเกี่ยวกับโรค ทางเลือก และโอกาสในการรักษา ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการรักษาของตัวเองอย่างมาก แพทย์มีหน้าที่ในการให้ข้อมูล แต่อาจชี้นำโดยประสบการณ์ได้ แต่ท้ายที่สุดยอมรับการตัดสินใจของผู้ป่วยหากการตัดสินใจนั้นมาจากการตัดสินใจอย่างมีเหตุผล และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยหา second opinion ได้อย่างอิสระ เป็นปกติ นอกจากนี้ในแง่ medicolegal ซึ่งเมืองไทยยังต้องปรับอีกมากในแง่ของการดูแลผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และผู้ป่วยระยะสุดท้ายต่างๆ
Q: หลังจากที่พี่กลับไปทำงานที่ไทยมาสักระยะ อยากทราบว่า มีอะไรบ้างที่พี่คิดว่า challenging สำหรับหมอ American trained ที่กลับไปทำงานที่ไทย ขอสามข้อครับ
- สิ่งที่ต่างกันมากคือ
ระบบอุปถัมภ์ การฝากนอกระบบ professional hierarchy/seniority และอิทธิพลของความสัมพันธ์ส่วนบุคคลในการทำงานทั้งสายงานเดียวกัน และข้ามสายงาน ซึ่งค่อนข้างต่างจากที่อเมริกาซึ่งระบบทุกอย่างมีขั้นตอนระเบียบชัดเจน ตรงไปตรงมาว่ากันด้วยเหตุผลส่วนมาก ก็มีทำให้อึดอัดมากช่วงแรก แต่ตอนนี้ก็ปรับตัวได้ดีขึ้น ยังมีอึดอัดบ้างเป็นครั้งคราว
การปรับตัวในแง่ของ resource utilization และ availability ในส่วนนี้แล้วแต่ setting ที่กลับมาทำงานถ้าเป็นโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่อาจไม่รู้สึกถึงความแตกต่างมาก แต่ในโรงเรียนแพทย์ซึ่งดูแลผู้ป่วยซึ่งมีพื้นฐานแตกต่างกันค่อนข้างมาก การดูแลผู้ป่วยมีข้อจำกัดในเรื่องของสิทธิการรักษาซึ่งหลายๆ ครั้งสร้างความ frustrate พอสมควร จึงอาจต้องหาจุดสมดุลของตัวเองคือ ทำให้ดีที่สุดแต่ยอมรับในความเป็นจริง และค่อยๆ พัฒนาไป
Conflict of interest กับบริษัทยาเป็นอะไรที่แตกต่างจากอเมริกาค่อนข้างมาก ต้องมีจุดยืนที่หนักแน่น เหมาะสม และชัดเจนใน professionalism
Q: สุดท้ายนี้มีอะไรจะฝากถึงน้องๆ ที่กำลังเข้าแมชไหมครับ
ผล match ปีนี้ออกแล้วยินดีด้วยกับก้าวใหม่ที่น่าตื่นเต้นของทุกคนครับ 😊 ส่วนคนที่จะเข้า match ปีหน้าก็สู้ๆ ครับ